FORMULIR PERMOHONAN

Silahkan Isi Data Diri Anda (Pemohon):
Nama Pemohon	:
Umur Pemohon	:	tahun.
Agama Pemohon	:	Islam Kristen Hindu Buddha
Pendidikan Pemohon	:
Pekerjaan Pemohon	:
Alamat Pemohon	:
Silahkan Isi Data Diri Isteri Anda (Termohon) :
Nama Termohon	:
Umur Termohon	:	tahun.
Agama Termohon	:	Islam Kristen Hindu Buddha
Pendidikan Termohon	:
Pekerjaan Termohont	:
Alamat Termohon Sebelumnya	:
Silahkan Isi Data Perkara:
KUA Tempat Menikah	:
Tanggal Menikah	:	Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Tahun
Nomor Kutipan Akta Nikah	:
Tanggal Kutipan Akta Nikah	:	Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Tahun
Sewaktu menikah Pemohon berstatus	:	Jejaka Duda
Sewaktu menikah Termohon berstatus	:	Perawan Janda
Bahwa setelah menikah Pemohon dan Termohon tinggal di rumah kediaman bersama di	:
Selama	:
Bahwa antara Penohon dan Termohon telah melakukan hubungan sebagaimana layaknya suami isteri namun	:	belum dikaruniai anak sudah dikaruniai anak
Jika sudah memiliki anak sebutkan :	:	a. ... Nama Anak.. lahir pada tanggal ........... b. ... Nama Anak.. lahir pada tanggal ...........
Tanggal Mulai Terjadinya Konflik	:	Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Tahun
Penyebab pertengkaran :	:	a. .......................................... b. .......................................... C. ..........................................
Puncak ketidak harmonisan terjadi pada tanggal	:	Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Tahun
Pemohon dan Termohon berpisah sudah selama	:	... bulan/tahun
Yang pergi meninggalkan rumah	:	Pemohon Termohon
Selama berpisah Pemohon	:	masih memberi nafkah kepada Termohon sudah tidak lagi memberi nafkah kepada Termohon

Kembali Ke Halaman Depan